Norm för behandling av ljudrädsla

Bakgrund:
Våra sällskapsdjur behandlas med ångestdämpande/sederande läkemedel i allt högre utsträckning i samband med t ex helger då det förekommer fyrverkerier. De negativa effekter dessa läkemedel kan ha på djuren bör i varje enskilt fall vägas mot det lidande, ångest och rädsla individen förväntas uppleva (4, 5). Vikt ska läggas vid åtgärder för att minska risken för uppkomst av ångestrelaterade symtom samt vid långsiktig behandling av ångest och oro snarare än vid att medicinera symtom (7). I de fall läkemedel används ska dessa ges till djuret innan det hunnit uppleva ångest och sedan kontinuerligt till dess stimuli upphört.

Normen kring hantering av rädsla för ljud har följt det policydokument som är framtaget av British Small Animal Veterinary Association (2).


Behandlingsalternativ:

Kortsiktig hantering av ångestsymtom i samband med rädsla för ljud (noise phobia) kan innefatta ångestdämpande läkemedel (korttidsverkande) och/eller feromoner (DAP - dog appeasing pheromone).

Långsiktig hantering av ångestsymtom i samband med rädsla för ljud (noise phobia) bör omfatta beteendeterapi, t ex desensitisering – att successivt vänja individen vid obehagliga ljud som till en början presenteras på mycket låg volym för att allteftersom höjas, och counter condititoning – att belöna individen då den inte reagerar för ljuden med t ex mat. Den kan också omfatta behandling med feromoner och ångestdämpande läkemedel (långtidsverkande).

Traditionellt har en mängd olika läkemedel använts för att hantera ångest i samband med t ex rädsla för fyrverkerier hos hund, varav de flesta saknar dokumenterad effekt. Fokus vid behandling av ångesttillstånd bör ligga på läkemedel som påverkar GABA och 5-HT (serotonin): bensodiazepiner, MAO-I (monoaminooxidashämmare), TCA (tricykliska antidepressiva), SSRI (serotoninåterupptagshämmare) och 5-HT-agonister. Användandet av fentiaziner, som t ex levomepromazin (Nozinan®) eller acepromazin (Plegicil®), som påverkar dopaminreceptorn anses föråldrat och dessutom olämpligt då t ex acepromazin kan göra individen mer känslig för ljud (1, 6, 9).

Bensodiazepiner anses nödvändiga för behandling av sporadiska händelser som leder till kraftig ångest såsom fyrverkerier och åskoväder (6). Bensodiazepiner är ångestdämpande, ger varierande grad av sedering och orsakar retrograd amnesi. Bensodiazepiner kan hos katt orsaka fatal levernekros och de är även beroendeframkallande. Risken att veterinär förskrivning av denna typ av läkemedel hamnar i orätta händer, då läkemedelsgruppen är mycket attraktiv från missbrukssynpunkt, måste beaktas.

Vid mer komplexa eller långvariga ångesttillstånd anses MAO-I (monoaminoxidashämmare), TCA (tricykliska antidepressiva), SSRI (serotoninåterupptagshämmare), och 5-HT agonister indicerade för att underlätta beteendeterapi (desensitisering och "counter-conditioning") (3, 7).

Feromoner (DAP- dog appeasing pheromone) har visat sig effektivt kunna reducera frekvensen ångestrelaterade symtom i samband med skotträdsla och kan användas både vid kort- och långsiktig behandling av skotträdsla hos hund (4, 8).

 
Normgruppens rekommendation:

Normgruppen anser att alla djur med skotträdsla eller som av annan orsak anses behöva sederande/ångestdämpande preparat för att hantera sin rädsla, ovillkorligen undersöks vid varje enskilt förskrivningstillfälle. Särskild vikt bör läggas vid ägarens beskrivning av djurets besvär och alternativa åtgärder till förskrivning av läkemedel. Ägaren ska noggrant informeras om eventuella biverkningar preparaten kan ge upphov till. Vid förskrivning är det viktigt att endast den mängd tabletter som krävs under den tid symtom på ångest/oro förväntas, t ex kring nyårsafton, expedieras. Detta kan ske genom förskrivning, eller i vissa fall utlämnande, av ett exakt antal tabletter.

Receptet kan vid förskrivning även förses med texten "OBS! Endast x tabletter ska expedieras!" för att ytterligare tydliggöra mängden tabletter som ska lämnas ut. Apotekens möjlighet att bryta originalförpackning följer av Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2009:13) om förordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit, 5 kap, 18 §. Djurägaren får betala för hela förpackningen och överblivna tabletter kasseras.

Alternativt kan tabletter för det enstaka behandlingstillfället lämnas ut vid besöket. Detta är tillåtet för jourdoser, dvs när djurägaren inte har möjlighet att hämta läkemedlet på apotek, eller på grund av "hänsyn till ändamålet med behandlingen" (LVFS 2009:13, 1 kap, 3 §). Vad som avses med "ändamålet med behandlingen" är oklart. Läkemedel får bara lämnas ut i direkt anslutning till behandlingstillfället och kan alltså inte lämnas ut för behandling längre fram i tiden.

Utvärdering av tidigare behandlingseffekt bör ske innan upprepad förskrivning.

Kontaktperson för normen:
Sammankallande
 
Referenser

1. Bowen J and Heath SE. Behaviour problems in small animals – practical advice for the veterinary team. Elsevier Limited, 2005, 86-90.

2. British Small Animal Veterinary Association. Policy statement on the management and treatment of firework phobias in dogs. www.bsava.com/Advice/PolicyStatements/, läst den 18 oktober 2013.

3. Crowell-Davies SL, Siebert LM, Sung W, Parthasarathy V and Curtis TM. Use of clomipramine, alprazolam, and behavior modification for treatment of storm phobias in dogs. J Am Vet Med Assoc. 2003, 222, 744-748.

4. Mills DS, Gandia Estelles M, Coleshaw PH and Shorthouse C. Retrospective analysis of the treatment of firework fears in dogs. Vet Rec, 2003, 153, 561-562.

5. Overall KL, Dunham AE and Frank D. Frequency of nonspecific clinical signs in dogs with separation anxiety, thunderstorm phobia, and noise phobia, alone or in combination. J Am Vet Med Assoc, 2001, 219, 4, 467-473.

6. Overall KL. Pharmacological treatment in behavioral medicine: the importance of neurochemistry, molecular biology and mechanistic hypotheses. The Veterinary Journal, 2001, 162, 9-23.

7. Heath S. Dealing with sound phobias. Proceedings of the World Small Animal Veterinary Association, Sydney, Australia, 2007.

8. Sheppard G and Mills DS. Evaluation of dog-appeasing pheromone as a potential treatment for dogs fearful of fireworks. Vet Rec, 2003, 152, 432-436.

9. Thompson S B. Pharmacological treatment of phobias. In: Dodman N and Shuster L (Eds). Psychopharmacology of Animal Behavioral Disorders, Blackwell Science, Oxford, England, 1998, 141-182.