Norm för diagnostisering av de fästingburna infektionerna Borrelia burgdorferi sensu lato och Anaplasma phagocytophilum hos hund

Bakgrund
Fästingar överför en mängd olika smittor varav bakterierna Borrelia burgdorferi sensu lato och Anaplasma phagocytophilum tillhör de vanligast förekommande i Sverige. Hundar exponeras i hög grad för fästingar till följd av att de naturligt vistas i områden där fästingarna trivs, så som i högt gräs och fuktiga skogsområden. Trots att det är vanligt med antikroppsvar som tyder på att individen påträffat dessa smittämnen anses kliniska symtom på hundar som exponerats för fästingburna infektioner vara ovanliga (2, 9, 10, 16-17, 21, 22). Normen är framtagen för att undvika att hundar behandlas för dessa infektioner enbart utifrån positiva antikroppstitrar utan att de uppvisar typisk symtombild och utan att differentialdiagnoser uteslutits.

 Normen bygger till stor del på Sveriges veterinärförbunds antibiotikapolicy från 2009 samt information på SVAs hemsida.

http://www.svf.se/sv/Forbundet/Policydokument/Antibiotikapolicy/

http://www.sva.se/sv/Djurhalsa1/Hund/Infektionssjukdomar/Borrelios/

http://www.sva.se/sv/Djurhalsa1/Hund/Infektionssjukdomar/Granulocytar-anaplasmos/ 


Borrelios
Borrelia burgdorferi sensu lato överförs exklusivt via fästingar. Hundar har i olika experimentella studier avsiktligt infekterats med fästingöverförda Borrelia burgdorferi sensu lato-bakterier. För borrelios på hund har Kochs postulat endast kunnat uppfyllas avseende övergående feber, inappetens och artrit, och då endast på valpar. Experimentellt har man kunnat visa att vuxna hundar serokonverterar utan att visa symtom på sjukdom (1, 11). Valpar (mellan 6-12 veckors ålder) och immunosupprimerade unga hundar utvecklade feber och artritsymtom som försvann utan behandling (3, 5). Enligt ”ACVIM small animal consensus statement on Lyme disease” anses polyartrit och glomerulopati vara de enda symtom som kan associeras med infektion av Borrelia burgdorferi sensu lato. En rad olika andra syndrom (kardiologiska, dermatologiska och neurologiska) har i fallbeskrivningar kopplats till seropositivitet avseende borrelios, utan att annan diagnostik än serologisk undersökning har utförts (18).

Diagnosen borrelios ska ställas utifrån kliniska symtom, uteslutande av differentialdiagnoser och positiv serologisk eller PCR undersökning (synovia från affekterad led och/eller från hud nära affekterad led). Förekomst av antikroppstiter mot Borrelia burgdorferi indikerar att hunden exponerats för spiroketen men säger inget om huruvida den orsakar kliniska symtom. Borrelia orsakar inga specifika laboratorieförändringar. I synovia från leder på hundar med borrelia kan ett ökat celltal, bestående av ffa neutrofiler, påvisas (15).

Det finns idag dåligt underlag för att definiera vad som är en optimal behandling av hundar med symtomatisk borrelios. Vid antibiotikabehandling (doxycyklin eller amoxicillin) ses i regel förbättring inom 24-48 timmar. Trots höga doser av amoxicillin och doxycyklin under 30 dagar har Borrelia burgdorferi sensu lato kunnat påvisas i vävnadsprover efter behandling från experimentellt infekterade hundar (23). Hundar anses dock spontant återhämta sig kliniskt från de akuta ledsymtomen som ofta är intermittenta, oavsett om behandling sätts in eller inte, inom några dagar till veckor (12). 

Granulocytär anaplasmos
Majoriteten av hundar som smittas av Anaplasma phagocytophilum utvecklar inte sjukdom (2, 9, 10). Av de fåtalet hundar som utvecklar symtom ses, efter en inkubationstid på 1-2 veckor, feber, inappetens, ovilja att röra sig eller hälta samt ibland hosta (4, 6, 13, 14, 19). Mindre vanliga symtom är ökad törst, bleka slemhinnor, kräkning och diarré samt blödningar (6).

Diagnosen ställs med hjälp av klinisk misstanke samt ospecifika och specifika laboratorieundersökningar. Ospecifika förändringar som kan ses i blodbilden är trombocytopeni, lymfopeni, lymfocytos, monocytopeni, lindrig anemi, lindrig hypoalbuminemi samt lindrig stegring av leverenzymer, ffa alkaliskt fosfatas, ALP (4, 19).

Diagnosen fastställs med hjälp av PCR-undersökning varvid agens kan påvisas i blod i akut skede av sjukdomen. Metoden är mycket sensitiv och specifik och ett positivt resultat kan erhållas cirka en vecka innan påvisbara morulae uppträder i blodet (8). Vid undersökning av blodutstryk i akut skede av sjukdomen kan morula påvisas i neutrofiler av infekterade hundar (7, 13-14, 20). Undersökningen har dock mindre sensitivitet och specificitet än PCR-undersökning.

Serologisk undersökning avseende specifika antikroppar för A. phagocytophilum kan utföras. Utvecklandet av kliniska symtom sker före serokonvertering (4). Ett positivt resultat betyder att hunden någon gång har infekterats. Värdet av ett positivt undersökningsresultat är begränsat eftersom många hundar aldrig utvecklar sjukdom till följd av infektionen och eftersom seroprevalensen är hög i stora delar av Sverige. Den kliniska bedömningen måste alltid styra provsvarstolkningen. Antikroppstitrar mot Anaplasma phagocytophilum kvarstår i många månader, upp till 1 år, efter att hunden utsatts för smitta (20).

Rekommenderad behandling av granulocytär anaplasmos är doxycyklin (10 mg/kg per dygn under 2 veckor), och de flesta hundar svarar på behandling inom 24-48 timmar efter att antibiotika satts in (4). 

Huruvida kronisk/persisterande infektion eller reinfektion av A. phagocytophilum förekommer efter naturlig infektion är ännu inte fastställt. En sammanställning av studier avseende granulocytär anaplasmos fastställer att anaplasmos i regel är en självbegränsande sjukdom som svarar bra på två veckors behandling med doxycyklin (4). 

Normgruppens rekommendation
Diagnoserna borrelios och anaplasmos ska ställas utifrån kliniska symtom, uteslutande av differentialdiagnoser och påvisande av antigen eller antikroppar (eller via påvisande av morulae vid anaplasmos).

Positiva antikroppstitrar mot Borrelia burgdorferi sensu lato och Anaplasma phagocytophilum är vanligt förekommande på friska hundar och indikerar att hunden har träffat på bakterierna. Positiva antikroppstitrar på sjuka hundar, oberoende av sjukdomssymtom, kan därför inte ses som bevis för klinisk sjukdom.

Rekommenderad behandling av granulocytär anaplasmos är doxycyklin (10 mg/kg och dygn under 2 veckor). Det finns idag inte tillräckligt underlag för att definiera vad som är en optimal behandling av hundar med symtomatisk borrelios.

Kontaktperson
Sammankallande


Referenser
Appel MJ, Allan S, Jacobson RH, Lauderdale TL, Chang YF, Shin SJ, Thomford JW, Todhunter RJ & Summers B. Experimental Lyme disease in dogs produces arthritis and persistent infection. J Infect Dis, 1993, 167, 651-664.

Beall MJ, Chandrashekar R, Eberts MD, Cyr KE, Diniz PP, Mainville C, Hegarty BC, Crawford JM & Breitschwerdt EB. Serological and molecular prevalence of Borrelia burgdorferi, Anaplasma phagocytophilum, and Ehrlichia species in dogs from Minnesota. Vector Borne Zoonotic Dis, 2008, 8, 455-464.

Callister SM, Jobe DA, Schell RF, Lovrich SD, Onheiber KL & Korshus JB. Detection of borreliacidal antibodies in dogs after challenge with Borrelia burgdorferi-infected ixodes scapularis ticks. J Clin Microbiol, 2000, 38, 3670-3674.

Carrade DD, Foley JE, Borjesson DL, & Sykes JE. Canine granulocytic anaplasmosis: a review. J Vet Int Med, 2009, 23, 1129-1141.

Chang YF, Novosel V, Chang CF, Summers B, Ma DP, Chiang YW, Acree WM, Chu HJ, Shin S & Lein DH. Experimental induction of chronic borreliosis in adult dogs exposed to Borrelia burgdorferi-infected ticks and treated with dexamethasone. Am J Vet Res, 2001, 62, 1104-1112.

Eberts MD, Vissotto de Paiva Diniz PP, Beall MJ, Stillman BA, Chandrashekar R & Breitschwerdt EB. Typical and atypical manifestations of Anaplasma phagocytophilum infection in dogs. J Am Anim Hosp Assoc, 2011, 47, 86-94.

Egenvall AE, Hedhammar AA & Bjoersdorff AI. Clinical features and serology of 14 dogs affected by granulocytic ehrlichiosis in Sweden. Vet Rec, 1997, 140, 222-226.

Egenvall A, Bjoersdorff A, Lilliehook I, Olsson Engvall E, Karstam E, Artursson K, Hedhammar Å & Gunnarsson A. Early manifestations of granulocytic ehrlichiosis in dogs inoculated experimentally with a Swedish Ehrlichia species isolate. Vet Rec, 1998, 143, 412-417

Egenvall A, Bonnett BN, Gunnarsson A, Hedhammar Å, Shoukri M, Bornstein S & Arthursson K. Sero-prevalence of granulocytic Ehrlichia spp. and Borrelia burgdorferi sensu lato in Swedish dogs 1991-94. Scand J Infect Dis, 2000, 32, 19-25.

Foley JE, Foley P & Madigan JE. Spatial distribution of seropositivity to the causative agent of granulocytic ehrlichiosis in dogs in California. Am J Vet Res, 2001, 62, 1599-1605.

Greene RT, Levine JF, Breitschwerdt EB, Walker RL, Berkhoff HA, Cullen J & Nicholson WL. Clinical and serologic evaluations of induced Borrelia burgdorferi infection in dogs. Am J Vet Res, 1988, 49, 752-757.

Greene CE. Borreliosis. In: Green CE, (ed), Infectious Diseases of the Dog and Cat, 3rd ed, Elsevier Saunders, St. Lois, Missouri, 2007, 431.

Greig B, Asanovich KM, Armstrong PJ & Dumbler JS. Geographic, clinical, serologic, and molecular evidence of granulocytic ehrlichiosis, a likely zoonotic disease, in Minnesota and Wisconsin dogs. J Clin Microbiol, 1996, 34, 44-48.

Kohn B, Galke D, Beelitz P & Pfister K. Clinical features of canine granulocytic anaplasmosis in 18 naturally infected dogs. J Vet Int Med, 2008, 22, 1289-1295.

Krupka I & Straubinger RK. Lyme borreliosis in Dogs and Cats: Background, Diagnosis, Treatment and Prevention of Infection with Borrelia bugdorferi sensu stricto. Vet Clin Small Anim, 2010, 40, 1103-1119.

Leschnik M, Feiler A, Duscher GG & Joachim A. Effect of owner-controlled acaricidal treatment on tick infestation and immune response to tick-borne pathogens in naturally infested dogs from Eastern Austria. Parasit Vectors, 2013, 6, 62.

Lindhe KE, Meldgaard DS, Jensen PM, Houser GA & Berendt M. Prevalence of tick-borne encephalitis virus antibodies in dogs from Denmark. Acta Vet Scand, 2009, 51, 56.

Littman MP, Goldstein RE, Labato MA, Lappin MR & Moore GE. ACVIM small animal consensus statement on Lyme disease in dogs: diagnosis, treatment, and prevention. J Vet Int Med, 2006, 20, 422-434.

Mazepa AW, Kidd LB, Young KM & Trepanier LA. Clinical presentation of 26 Anaplasma phagocytophilum- seropositive dogs residing in an endemic area. J Am Anim Hosp Assoc, 2010, 46, 405-412.

Poitout FM, Shinozaki JK, Stockwell PJ, Holland CJ & Shukla SK. Genetic variants of Anaplasma phagocytophilum infecting dogs in Western Washington State. J Clin Microbiol, 2005, 43, 796-801.

PROCEEDINGS 25th Symposium ESVN-ECVN GHENT, BELGIUM 13th–15th September 2012. J Vet Int Med 2013, 27, 390-420.

Shaw SE, Binns SH, Birtles RJ, Day MJ, Smithson R & Kenny MJ. Molecular evidence of tick-transmitted infections in dogs and cats in the United Kingdom. Vet Rec, 2005, 157, 645-648.

Straubinger RK, Summers BA, Chang YF & Appel MJ. Persistance of Borrelia Bugdorferi in experimentally infected dogs after antibiotic treatment. J Clin Microbiol, 1997, 35, 111-116.